事故經(jīng)過

　　1983年12月22日下午7時，上海某化工廠電焊工李某(男、21歲)在該廠丙酮氰醇車間對堵塞的管道進(jìn)行切割時，不慎管內(nèi)余存的氫氰酸逸出，李某由此而吸入氰化氫氣體，致頭暈、乏力，進(jìn)而呼吸困難、意識喪失，皮膚粘膜呈櫻桃紅色。經(jīng)廠內(nèi)初步急救后送市有關(guān)職防專業(yè)機構(gòu)救治，診斷為急性氫氰酸中毒，經(jīng)較長時間的住院治療后才漸趨康復(fù)。

　　原因分析

　　該廠為氰化物化工產(chǎn)品專業(yè)生產(chǎn)廠，理應(yīng)有一套嚴(yán)密的安全操作規(guī)程和嚴(yán)格的防護(hù)保障，全體職工更要人人了解氰化物的劇毒性及每天踏進(jìn)廠區(qū)就應(yīng)有強烈的自我保護(hù)意識，清醒地感到氰化物無處不在、無時不在，稍有不慎則生命攸關(guān)。但該廠由于管理疏漏，當(dāng)年僅丙酮氰醇車間就曾二次發(fā)生過氫氰酸2人中毒事故。而此次系切割作業(yè)前未將管道內(nèi)氫氰酸殘液排盡，并尚未確信已達(dá)到萬無一失情況下就冒險操作，這是本次中毒事故的直接原因，操作者不佩帶防毒面具作業(yè)更是屬于嚴(yán)重違反安全操作規(guī)程的違規(guī)行為。