矽肺合并右心室梗死的診斷及治療
單純右室梗死臨床上少見診斷，常在合并左室下壁、前間壁及后壁心肌梗死的基礎(chǔ)上發(fā)生。近年來，由于診斷技術(shù)的不斷進步和對本病認識的提高，右室梗死的檢出率明顯增多。由于治療上與單純左室梗死差異有顯著性，因而已受到廣泛重視?，F(xiàn)將我們近年在臨床上遇到的5例矽肺合并急性右室心肌梗死患者的診斷與治療情況報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 5例病人均為男性，年齡52～73歲，均為塵肺患者，其中電焊工塵肺Ⅰ期1例，鑄工塵肺Ⅰ期1例，鑄工塵肺Ⅱ期2例。均在急性左室梗死的基礎(chǔ)上發(fā)生。其中3例為下壁急性心肌梗死合并右室心肌梗死，1例為后壁梗死合并右室心肌梗死，1例為前間壁心梗死合并右室心肌損害。臨床特點：5例病人都表現(xiàn)為頸靜脈充盈或者怒張，血壓在原基礎(chǔ)上下降30mm Hg。心電圖示：右胸導聯(lián)V3R~ V6導聯(lián)的QRS波，3例呈QS型；2例呈QR型，Q＞0.03s, Q/R比值>1/3,V1導聯(lián)呈RS型。5例病人V3R~ V6R及V1導聯(lián)ST段均抬高＞0.1mV。超聲心動圖：5例右室明顯擴大；1例室間隔運動異常。3例伴有輕中度呼吸困難，雙肺均可聞及濕啰音，是由于左室梗死并發(fā)不同程度的左心衰竭所致。
1.2 治療方法及結(jié)果 在治療上除按急性心肌梗死的治療常規(guī)，給予鎮(zhèn)靜、臥床、吸氧、
預(yù)防感染，改善冠狀動脈供血，營養(yǎng)心肌，預(yù)防心率失常，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，及合并癥處理，在5例病人中因有3例呼吸困難，肺部有啰音等早期左心衰竭的表現(xiàn)，因此，不宜快速大量輸液，防止加重左室衰竭。輸液時必須密切觀察，一般每天輸液量為1500mI左右，主要視病人的情況或臨床癥狀而定，并注意糾正心衰，控制感染、改善通氣。經(jīng)搶救5例病人均取得了比較滿意的效果，無1例死亡。
2 討論
塵肺患者因長期通氣功能障礙致血氧分壓偏低，血粘度增高，易導致心肌缺血。診斷右室梗死主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、心電圖及超聲心動圖檢查。右心室梗死的主要臨床表現(xiàn)為右室功能不全，包括頸靜脈怒張、肝脾大，大尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，由于左室充盈不足排出量減少，可導致四肢厥冷，血壓下降，少尿或者意識障礙等休克表現(xiàn)。但也有部分右室心肌梗死的范圍小，心功能損害也輕可保持代償，可不出現(xiàn)休克和右心衰竭的臨床表現(xiàn)。通過臨床觀察認為凡是急性下壁、后壁或者前間壁心肌梗死，伴頸靜怒張、充盈、肝大、血壓下降、體靜脈壓升高特征者應(yīng)要想到右室梗死的存在，必須進一步檢查。當前基層醫(yī)院主要檢查方法是做心電圖，心電圖檢查確為右室梗死特異性較高。在心電圖檢查當中常規(guī)12個導聯(lián)無特異表現(xiàn)，只有右導聯(lián)上V3R~ V6R 中ST段抬高或Ｑ波的出現(xiàn)是診斷右室梗死的主要依據(jù)。在V4R~ V6R中， 如有1個或1個以上導聯(lián)的ST段≥0.1mV，對右室梗死的診斷有一定的意義。 V4R~ V6R 導聯(lián)上只有一個導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，在診斷右室梗死的敏感性為90％，特異性為91％。5例病人V3R~ V6R 及V1導聯(lián)ST段均為抬高≥0.1mV，順序為V4R＞ V3R ＞V1,這可能是記錄心電圖時距發(fā)病時間短有關(guān)。因此，對急性下壁、后壁、及前間壁心梗時要及早的記錄V3R~ V6R ，能提高對右室梗死的早期診斷。5例病人經(jīng)積極的搶救治療后，V3R~ V6R導聯(lián)ST段恢復到等位線上。因此 V3R~ V6R導聯(lián)的ST段抬高，在診斷右室梗死上有較肯定的價值．超聲心動圖檢查，可發(fā)現(xiàn)右室腔擴大或室間隔的異常運動，對診斷右室梗死也有重要的幫助。
關(guān)于治療，右室梗死多合并在左室梗死基礎(chǔ)上，可能是左室梗死后的代謝物質(zhì)刺激右冠狀動脈痙攣所致。因此，在處理治療時比單純左室心肌梗死復雜的多。既要積極搶救右室瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善右室心功能；又需要兼顧左室心肌梗死的特點，右室心肌梗死容易發(fā)生右室室心功能不全，致使血液量減少，引起左室充盈不足及心排血量下降造成低血壓休克。此時，為維持左室充盈，一般應(yīng)大量快速輸液治療，使之被動性的增加肺血流量來維持左室的充盈。但是大量快速輸液即使在血液動力學的監(jiān)測下也可能發(fā)生左室衰竭，因此，我們一定要在密切觀察下進行輸液，如果病人無呼吸困難，以肺無濕性啰音等左心衰竭的臨床表現(xiàn)時，適當加快輸液，每日可輸2000～2500mI左右；如果病人有早期左心衰竭的臨床表現(xiàn)，輸液速度要慢、量 要少，每日1500～2000mI左右或更少。使左室的充盈得到維持，可取得比較滿意的療效。（孫少秋，趙玉軍，陳玉莉）
1 臨床資料
1.1 一般資料 5例病人均為男性，年齡52～73歲，均為塵肺患者，其中電焊工塵肺Ⅰ期1例，鑄工塵肺Ⅰ期1例，鑄工塵肺Ⅱ期2例。均在急性左室梗死的基礎(chǔ)上發(fā)生。其中3例為下壁急性心肌梗死合并右室心肌梗死，1例為后壁梗死合并右室心肌梗死，1例為前間壁心梗死合并右室心肌損害。臨床特點：5例病人都表現(xiàn)為頸靜脈充盈或者怒張，血壓在原基礎(chǔ)上下降30mm Hg。心電圖示：右胸導聯(lián)V3R~ V6導聯(lián)的QRS波，3例呈QS型；2例呈QR型，Q＞0.03s, Q/R比值>1/3,V1導聯(lián)呈RS型。5例病人V3R~ V6R及V1導聯(lián)ST段均抬高＞0.1mV。超聲心動圖：5例右室明顯擴大；1例室間隔運動異常。3例伴有輕中度呼吸困難，雙肺均可聞及濕啰音，是由于左室梗死并發(fā)不同程度的左心衰竭所致。
1.2 治療方法及結(jié)果 在治療上除按急性心肌梗死的治療常規(guī)，給予鎮(zhèn)靜、臥床、吸氧、
預(yù)防感染，改善冠狀動脈供血，營養(yǎng)心肌，預(yù)防心率失常，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，及合并癥處理，在5例病人中因有3例呼吸困難，肺部有啰音等早期左心衰竭的表現(xiàn)，因此，不宜快速大量輸液，防止加重左室衰竭。輸液時必須密切觀察，一般每天輸液量為1500mI左右，主要視病人的情況或臨床癥狀而定，并注意糾正心衰，控制感染、改善通氣。經(jīng)搶救5例病人均取得了比較滿意的效果，無1例死亡。
2 討論
塵肺患者因長期通氣功能障礙致血氧分壓偏低，血粘度增高，易導致心肌缺血。診斷右室梗死主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、心電圖及超聲心動圖檢查。右心室梗死的主要臨床表現(xiàn)為右室功能不全，包括頸靜脈怒張、肝脾大，大尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，由于左室充盈不足排出量減少，可導致四肢厥冷，血壓下降，少尿或者意識障礙等休克表現(xiàn)。但也有部分右室心肌梗死的范圍小，心功能損害也輕可保持代償，可不出現(xiàn)休克和右心衰竭的臨床表現(xiàn)。通過臨床觀察認為凡是急性下壁、后壁或者前間壁心肌梗死，伴頸靜怒張、充盈、肝大、血壓下降、體靜脈壓升高特征者應(yīng)要想到右室梗死的存在，必須進一步檢查。當前基層醫(yī)院主要檢查方法是做心電圖，心電圖檢查確為右室梗死特異性較高。在心電圖檢查當中常規(guī)12個導聯(lián)無特異表現(xiàn)，只有右導聯(lián)上V3R~ V6R 中ST段抬高或Ｑ波的出現(xiàn)是診斷右室梗死的主要依據(jù)。在V4R~ V6R中， 如有1個或1個以上導聯(lián)的ST段≥0.1mV，對右室梗死的診斷有一定的意義。 V4R~ V6R 導聯(lián)上只有一個導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，在診斷右室梗死的敏感性為90％，特異性為91％。5例病人V3R~ V6R 及V1導聯(lián)ST段均為抬高≥0.1mV，順序為V4R＞ V3R ＞V1,這可能是記錄心電圖時距發(fā)病時間短有關(guān)。因此，對急性下壁、后壁、及前間壁心梗時要及早的記錄V3R~ V6R ，能提高對右室梗死的早期診斷。5例病人經(jīng)積極的搶救治療后，V3R~ V6R導聯(lián)ST段恢復到等位線上。因此 V3R~ V6R導聯(lián)的ST段抬高，在診斷右室梗死上有較肯定的價值．超聲心動圖檢查，可發(fā)現(xiàn)右室腔擴大或室間隔的異常運動，對診斷右室梗死也有重要的幫助。
關(guān)于治療，右室梗死多合并在左室梗死基礎(chǔ)上，可能是左室梗死后的代謝物質(zhì)刺激右冠狀動脈痙攣所致。因此，在處理治療時比單純左室心肌梗死復雜的多。既要積極搶救右室瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善右室心功能；又需要兼顧左室心肌梗死的特點，右室心肌梗死容易發(fā)生右室室心功能不全，致使血液量減少，引起左室充盈不足及心排血量下降造成低血壓休克。此時，為維持左室充盈，一般應(yīng)大量快速輸液治療，使之被動性的增加肺血流量來維持左室的充盈。但是大量快速輸液即使在血液動力學的監(jiān)測下也可能發(fā)生左室衰竭，因此，我們一定要在密切觀察下進行輸液，如果病人無呼吸困難，以肺無濕性啰音等左心衰竭的臨床表現(xiàn)時，適當加快輸液，每日可輸2000～2500mI左右；如果病人有早期左心衰竭的臨床表現(xiàn)，輸液速度要慢、量 要少，每日1500～2000mI左右或更少。使左室的充盈得到維持，可取得比較滿意的療效。（孫少秋，趙玉軍，陳玉莉）
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