（一）事故經(jīng)過
    某年3月7日某廠化工車間的裝置改造、檢修進(jìn)人尾聲。9:00左右，工人甲用氮?dú)鉃锳塔試壓。B塔內(nèi)有工人乙、丙在從事檢修作業(yè)，塔頂有工人丁在監(jiān)護(hù)。 A、B兩塔有管道相連，中間有閥門，平時(shí)關(guān)閉試壓約l0min,B塔內(nèi)乙、丙兩人窒息倒在塔內(nèi)，丁伸頭進(jìn)塔內(nèi)觀察，也被熏倒，堵在塔頂上。幸好山上有工人發(fā)現(xiàn)丁倒在塔頂口，發(fā)出呼救。甲聽到呼救聲，立即關(guān)閉氮?dú)忾_關(guān)。后乙、丙、丁被人救出，經(jīng)搶救恢復(fù)健康，險(xiǎn)些非命。
    （二）分析
    ①事故后檢查發(fā)現(xiàn)，因裝置改造，A, B兩塔間的閥門已拆除，兩塔實(shí)際相通。說明生產(chǎn)指揮者不熟悉此情況，只顧安排A塔用氮?dú)庠噳骸?
    ②A塔氮?dú)飧Z到B塔，造成B塔內(nèi)正在作業(yè)的乙、丙和塔頂口的丁窒息倒下。
    （三）防范措施
    ①生產(chǎn)指揮者對(duì)工藝、設(shè)備的情況不明，應(yīng)予撤換。
    ②任何設(shè)備、裝置檢修后應(yīng)仔細(xì)檢查，試壓時(shí)要撤出塔、罐、管道內(nèi)工作的所有人員。
    ③要配備必要的個(gè)人防護(hù)用品和急救設(shè)施。
    ④普及自救互救知識(shí)。