各類(lèi)生產(chǎn)事故的發(fā)生，都是由于與該生產(chǎn)過(guò)程相關(guān)的各要素（人、物、環(huán)境和管理）在一定條件下不相匹配而相互沖突的結(jié)果。這種沖突現(xiàn)象可分解為形形色色的不安全因素，例如：人、物、作業(yè)環(huán)境、管理等不安全因素。具體表現(xiàn)形態(tài)隨作業(yè)人員、工作內(nèi)容和工作條件的差異而不同。關(guān)鍵是這些不安全因素到底是怎么產(chǎn)生的？通過(guò)對(duì)大量不安全因素進(jìn)行分析研究，得到的結(jié)論是：這些不安全因素都是“違”與“誤”的產(chǎn)物。從這個(gè)意義上說(shuō)，“違”與“誤”是生產(chǎn)事故的本源。

兩起死亡事故教訓(xùn)

1、2003年6月29日，事故當(dāng)事人是某縣農(nóng)電局供電所的電工，事故經(jīng)過(guò)，2003年6月28日，線路六氟化硫開(kāi)關(guān)跳閘，所長(zhǎng)指派當(dāng)事人等4人巡線，并對(duì)線路進(jìn)行絕緣測(cè)試，線路絕緣阻值低，不具備送電條件。2003年6月29日7時(shí)，所長(zhǎng)布置更換立瓶任務(wù)，10人分成5組。當(dāng)事人負(fù)責(zé)360號(hào)－413號(hào)更換立瓶，8時(shí)全體工作人員來(lái)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)了班前會(huì)，做準(zhǔn)備工作，后由當(dāng)事人在工作地段兩端分別做技術(shù)措施。10點(diǎn)30分當(dāng)事人在377號(hào)作業(yè)時(shí)，線路突然來(lái)電，當(dāng)事人感電從桿上滑落，監(jiān)護(hù)人員和趕到現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員緊急救護(hù)，無(wú)效，死亡。線路突然來(lái)電，原因是長(zhǎng)輝加油站自備電源發(fā)電送到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。
2、2003年7月20日，事故當(dāng)事人是某縣農(nóng)電局供電所的電工，事故經(jīng)過(guò)，2003年7月19日，農(nóng)網(wǎng)改造（小霍家?guī)X屯）工程還有點(diǎn)收尾工程，所長(zhǎng)安排當(dāng)事人為本次工作的負(fù)責(zé)人，當(dāng)事人接受了這項(xiàng)工作，當(dāng)即填寫(xiě)了電力線路第一種工作票。所長(zhǎng)和安全員又詳細(xì)的向當(dāng)事人交代了具體工作任務(wù)和安全措施，當(dāng)事人沒(méi)有按照要求去執(zhí)行，擅自改變作業(yè)，造成觸電死亡。
上述兩起事故案例以事實(shí)證明，“違”與“誤”不僅是產(chǎn)生不安全因素的殺手，而且還是將不安全因素演化為事故的重要致發(fā)因素。上述兩起案例只不過(guò)是在眾多不安全因素的基礎(chǔ)上誤下了一個(gè)很普通的銷(xiāo)子，卻使他們?cè)谝凰查g付出了生命代價(jià)。翻一翻歷年來(lái)的事故案例，類(lèi)似的事故教訓(xùn)并不罕見(jiàn)。

“違”與“誤”的共性和個(gè)性

企業(yè)安全生產(chǎn)活動(dòng)一般可分為兩部分，一是重復(fù)性的安全生產(chǎn)活動(dòng)，這一部分活動(dòng)的行為規(guī)范可以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（含規(guī)程制度）；二是隨機(jī)性的生產(chǎn)活動(dòng)，這一部分活動(dòng)的行為規(guī)范無(wú)法形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而需通過(guò)制定針對(duì)性措施達(dá)到規(guī)范行為的目的。因此，“標(biāo)準(zhǔn)"與“措施"實(shí)際上就是企業(yè)安全生產(chǎn)行為規(guī)范的代名詞，也就是說(shuō)，在企業(yè)安全生產(chǎn)活動(dòng)中，你不是在執(zhí)行某種“標(biāo)準(zhǔn)"，就是在執(zhí)行某項(xiàng)“措施"。如果你拒不執(zhí)行這些事先訂立的“標(biāo)準(zhǔn)"或“措施"，那就是“違"；如果在執(zhí)行的過(guò)程中由于執(zhí)行者的水平問(wèn)題而出現(xiàn)差錯(cuò)，或這些“標(biāo)準(zhǔn)"或“措施"本身也存在某些不夠完善甚至錯(cuò)誤的地方，那就是“誤"。從發(fā)展的眼光看，任何一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)"或“措施"都可能存在一定的時(shí)效性和局限性，有一個(gè)隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷修訂完善的過(guò)程。
由此看來(lái)，“違”與“誤”的共性是它們都偏離了事物發(fā)展所應(yīng)遵循的正確軌道即客觀規(guī)律。而兩者的個(gè)性則在于，“違"的偏離有明確的對(duì)象（事先訂立的“標(biāo)準(zhǔn)"或“措施"），因而帶有明顯的故意性和習(xí)慣性，是一個(gè)思想認(rèn)識(shí)和工作態(tài)度問(wèn)題；而“誤"的偏離則是一種不自覺(jué)的行為，即當(dāng)事人的所作所為并沒(méi)有明確的依據(jù)，而是憑直覺(jué)辦事，帶有較大的盲目性和隨機(jī)性，是一個(gè)知識(shí)水平和工作能力問(wèn)題。明確了“違”與“誤”的這些基本特征，有助于我們科學(xué)地、有針對(duì)性地制定反事故措施，提高反事故措施的可行性和實(shí)效性。
關(guān)于“違"與“誤"的表現(xiàn)形式，可以從多種視角進(jìn)行分類(lèi)。一般可將“違"的表現(xiàn)形式劃分為行為性違章、裝置性違章、作業(yè)環(huán)境性違章和管理性違章四種類(lèi)型；而將“誤"的表現(xiàn)形式劃分為操作性失誤和管理性失誤兩大類(lèi)型。
行為性違章指的是發(fā)生于作業(yè)人員的各種違章現(xiàn)象；裝置性違章指的是生產(chǎn)設(shè)備（含工器具）及其附屬設(shè)施（含各種標(biāo)識(shí)）不符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；作業(yè)環(huán)境性違章指的是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的工作條件（亮度、溫度、濕度、通風(fēng)、聲響、色彩、有毒有害物質(zhì)、通道、工作面狀況、戶(hù)外作業(yè)環(huán)境狀況以及其它影響作業(yè)者健康和正?；顒?dòng)的因素等）不符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；管理性違章指的是企業(yè)的管理行為和規(guī)章制度存在與國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相抵觸的現(xiàn)象。在四種違章類(lèi)型中，管理性違章直接或間接地影響以致控制著其它三種類(lèi)型違章的發(fā)生和發(fā)展，是企業(yè)開(kāi)展反違章斗爭(zhēng)所要解決的主要矛盾和矛盾的主要方面。一個(gè)企業(yè)如果能夠很好地控制住管理性違章，那么其它各種違章現(xiàn)象也一定會(huì)得到有效控制。上述事故案例就是一個(gè)有力的證明。管理性違章的突出表現(xiàn)是：安全責(zé)任分不清，規(guī)章制度不健全，安全經(jīng)費(fèi)不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，冒險(xiǎn)蠻干搶進(jìn)度，冒險(xiǎn)蠻干丟安全，安全監(jiān)管不落實(shí)，出了事故盡量瞞……因此企業(yè)開(kāi)展反違章斗爭(zhēng)必須從控制管理性違章抓起。抓不住這一要害，只能是頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，解決不了根本問(wèn)題。
在兩種失誤類(lèi)型中，操作性失誤指的是作業(yè)人員在操作過(guò)程中出現(xiàn)的違背科學(xué)技術(shù)原理但尚未構(gòu)成違章的不安全行為；管理性失誤指的是企業(yè)管理者(包括現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人)在生產(chǎn)管理活動(dòng)中出現(xiàn)工作方法或組織技術(shù)措施不適當(dāng)現(xiàn)象。這兩種失誤既是獨(dú)立的，又是相互聯(lián)系的，一個(gè)管理性失誤可能引發(fā)多個(gè)甚至一系列的操作性失誤。在上述事故案例中，如果一開(kāi)始就從源頭上把住“工作的必要性和認(rèn)真執(zhí)行工作票"這一關(guān)口，那么，之后的事情就不可能發(fā)生。

事故=危險(xiǎn)因素＋激發(fā)因素

通過(guò)以上分析我們可以清楚地看出，“違"與“誤"既有共同的本質(zhì)特征，又是兩類(lèi)不同性質(zhì)的問(wèn)題。這就告訴我們，一方面在解決問(wèn)題的方法上應(yīng)有針對(duì)性和差異性，另一方面則應(yīng)看到兩者的滋生條件及演化機(jī)理并沒(méi)有本質(zhì)性區(qū)別。
從本質(zhì)上講，無(wú)論是“違"還是“誤"，都是人類(lèi)思想活動(dòng)的一種外在表現(xiàn)形式。因此，分析研究各種類(lèi)型的思想活動(dòng)模式與“違、誤"之間的聯(lián)系，對(duì)于開(kāi)展防“違與誤"斗爭(zhēng)有著重要的指導(dǎo)意義。實(shí)踐證明，“違"與“誤"的產(chǎn)生及演化過(guò)程與以下心理活動(dòng)有著密切聯(lián)系。
馬虎心理。辦事不認(rèn)真，粗枝大葉，麻痹大意，學(xué)習(xí)淺嘗輒止，做事丟三落四。僥幸心理。偶然獲得成功或意外免去不幸，覺(jué)得違章作業(yè)未必就一定會(huì)出事故。逆反心理。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)不滿(mǎn)意、不服氣、鬧別扭，或是認(rèn)為“標(biāo)準(zhǔn)"與“措施"太繁瑣、太束縛人，圖省事，怕麻煩，從而產(chǎn)生抵觸情緒。莽撞心理。言語(yǔ)行動(dòng)草率而不審慎，有關(guān)事項(xiàng)還沒(méi)有完全弄清楚就冒險(xiǎn)蠻干。投機(jī)心理。愛(ài)耍小聰明，喜歡投機(jī)取巧，但往往弄巧成拙。自滿(mǎn)心理。驕傲自滿(mǎn)，固步自封，聽(tīng)不進(jìn)不同意見(jiàn)，低估工作中的困難和問(wèn)題。浮躁心理。心態(tài)不平衡，輕率、急躁，不按科學(xué)程序辦事。懶散心理。懶惰、不自我約束，自由散漫。疲憊心理。過(guò)度勞累或受某種刺激，體力、智力和情緒處于壓抑狀態(tài)，思想不集中，反應(yīng)遲鈍。盲從心理。辦事沒(méi)有主見(jiàn)，人云亦云。
上述事故案例中的當(dāng)事人就兼有僥幸、圖省事，怕麻煩、馬虎、莽撞和浮躁等多種不健康心理。 因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作人員存在的不健康心理因素，及時(shí)采取對(duì)策加以消除，是安全生產(chǎn)管理者值得注意的一種行之有效的工作方法。

雙管齊下與四道防線

如何盡力控制已察覺(jué)的“違"與“誤"現(xiàn)象，是企業(yè)安全生產(chǎn)的根本問(wèn)題，因此我們要雙管齊下與四道防線相結(jié)合，全面出擊。
在戰(zhàn)略思想上，應(yīng)樹(shù)立防“違"與防“誤"雙管齊下的理念。反“違"不反“誤"，病根沒(méi)抓?。环础罢`"不反“違"，何以有作為？實(shí)際上，“違"中有“誤"、“誤"中有“違"，忽略了任何一個(gè)方面，都不能全面解決安全生產(chǎn)中出現(xiàn)的問(wèn)題。
在戰(zhàn)術(shù)原則上，應(yīng)設(shè)置四道防線。嚴(yán)把用人資質(zhì)關(guān)，嚴(yán)把用人資質(zhì)關(guān)是確保人的素質(zhì)符合安全生產(chǎn)需要的第一道關(guān)口。如果用錯(cuò)了人，什么樣的問(wèn)題都可能出現(xiàn)。加強(qiáng)培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)與考核是確保人的素質(zhì)能否持久地滿(mǎn)足企業(yè)安全生產(chǎn)需要的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。要通過(guò)培訓(xùn)教育提高人的業(yè)務(wù)能力和工作責(zé)任感，通過(guò)考核獎(jiǎng)懲激勵(lì)人們尊章守紀(jì)的自覺(jué)性，兩種手段并駕齊驅(qū)，不可偏廢，切忌擺花架子、走過(guò)場(chǎng)。執(zhí)行正確的操作方法與程序。針對(duì)農(nóng)電實(shí)際，在加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的基礎(chǔ)上，緊緊抓住事前控制、事中控制和事后控制三個(gè)環(huán)節(jié)，形成良好的閉環(huán)管理程序。完善技術(shù)防誤裝置。這是防止“違"與“誤"的一種強(qiáng)制性手段，是一種防備性的保護(hù)措施，它能在一定范圍內(nèi)提醒并限制人的“違、誤"行為，使“違與誤"無(wú)法實(shí)現(xiàn)。