為了切實(shí)做好校外寄宿生安全工作，積極預(yù)防、妥善處理校外住宿學(xué)生不安全事故、保護(hù)學(xué)生、學(xué)校的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國教育法》、《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》和省、市、縣有關(guān)安全工作的要求，依據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》，按照分級負(fù)責(zé)的原則，特與班主任、學(xué)生、家長、房東簽訂本責(zé)任書。

　　一、學(xué)生校外寄宿應(yīng)經(jīng)過家長、房東同意方可在校外寄宿。患有先天性疾病、傳染性疾病及其他不適宜寄宿的學(xué)生應(yīng)由監(jiān)護(hù)人予以護(hù)理。

　　學(xué)生應(yīng)向?qū)W校提供準(zhǔn)確的家庭地址、家長姓名、聯(lián)系電話、校外寄宿點(diǎn)地址、房東姓名、聯(lián)系電話。

　　二、校外寄宿學(xué)生上學(xué)、放學(xué) 、返校、離校途中的一切安全事故由學(xué)生及監(jiān)護(hù)人承擔(dān)全部責(zé)任。

　　三、校外寄宿學(xué)生放學(xué)后應(yīng)及時(shí)返回寄宿點(diǎn)，嚴(yán)禁在街道、路途玩耍、游蕩等。

　　嚴(yán)禁不按時(shí)歸宿、夜不歸宿、留宿他人，不購買、食用三無食品、不衛(wèi)生食品，嚴(yán)禁在寄宿點(diǎn)玩耍，嚴(yán)防碰傷、摔傷等，加強(qiáng)防水、防電、防火、防雷電等。應(yīng)妥善保管好自己的物品。

　　四、校外寄宿學(xué)生應(yīng)服從房東的管理，嚴(yán)禁在寄宿點(diǎn)打撲克、下象棋、賭博、打架、抽煙、喝酒等。

　　嚴(yán)禁上課期間呆在寄宿點(diǎn)，嚴(yán)禁玩火、玩電等，嚴(yán)禁攜帶小刀、棍棒、器械、易爆易燃、有毒等危險(xiǎn)物品。有事、有病不在寄宿點(diǎn)住宿，應(yīng)及時(shí)告知房東。應(yīng)加強(qiáng)自我管理和約束，遵紀(jì)守法。

　　五、校外寄宿學(xué)生監(jiān)護(hù)人應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)生的教育和管理。

　　加強(qiáng)與班主任、房東的聯(lián)系、交流和溝通，隨時(shí)了解學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)、生活、表現(xiàn)等，監(jiān)督房東對學(xué)生的管理，了解學(xué)生寄宿地的房屋、環(huán)境衛(wèi)生、生活設(shè)施、路途、用電等安全情況，督促房東及時(shí)消除各類安全隱患。

　　六、房東對寄宿生在寄宿時(shí)間范圍內(nèi)的房屋、生活設(shè)施等安全負(fù)全部責(zé)任。尤其注意雷雨天、陰雨天、冬天等。

　　防止發(fā)生房屋倒塌、一氧化碳中毒、火災(zāi)、食物中毒、電擊等不安全事故，并及時(shí)消除各類安全隱患，加強(qiáng)對寄宿生的管理。房東或監(jiān)護(hù)人應(yīng)及時(shí)向班主任反映學(xué)生的情況。若出現(xiàn)生病、未按時(shí)住宿、夜不歸宿、上課時(shí)間留宿住宿點(diǎn)等特殊情況，應(yīng)采取相應(yīng)措施并第一時(shí)間電話告知監(jiān)護(hù)人。學(xué)生應(yīng)回家時(shí)，房東應(yīng)督促學(xué)生盡快回家。

　　七、班主任、副班主任應(yīng)進(jìn)一步從交通安全、人身安全、飲食安全、消防安全等方面加強(qiáng)對寄宿生的安全教育。

　　不斷增強(qiáng)寄宿生的安全防范意識，提高學(xué)生的自救自護(hù)能力。班主任、副班主任應(yīng)準(zhǔn)確清楚知道寄宿生的住宿地址、聯(lián)系電話等相關(guān)校外寄宿信息。加強(qiáng)對寄宿生的日常管理，加強(qiáng)對寄宿生就寢情況的監(jiān)督檢查，做好檢查記載，隨時(shí)了解寄宿生的思想、學(xué)習(xí)、生活、表現(xiàn)等，加強(qiáng)與監(jiān)護(hù)人、房東的交流溝通。特殊情況應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施　并第一時(shí)間報(bào)告學(xué)校。

　　本責(zé)任書一式三份，學(xué)校、監(jiān)護(hù)人、房東各存一份。

　　有效時(shí)間：20**年9月 日至 20? 年? 月? 日

　　年級??????? 班級?????? 班?????? 學(xué)生簽名：

　　監(jiān)護(hù)人或家長簽名（蓋章）　　?? 聯(lián)系電話：

　　房東簽名(蓋章)???????????????? 聯(lián)系電話:

　　寄宿點(diǎn)地址:

　　班主任簽名:

　　學(xué)校蓋章

　　20**年 月 日
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