由于本人騎車不慎，于 年 月 日晚將家住湖南 -----------老人撞倒。當(dāng)晚經(jīng)醫(yī)院檢查有肢體軟組織出血性挫傷，但無肢體骨折與腦內(nèi)傷出血。根據(jù)醫(yī)院急診醫(yī)生意見，三個月內(nèi)有后發(fā)性腦內(nèi)傷的可能性。為此，本人承諾：三個月內(nèi)若----老人出現(xiàn)與此次交通事故有關(guān)聯(lián)的后發(fā)性腦內(nèi)傷（需經(jīng)二甲以上醫(yī)院診斷證明）。本人愿意承擔(dān)此次事故的全部經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

承諾人：
身份證號碼：

 
2011年6月 日于 老人家中